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Voyez-vous présentement l'un des praticiens suivants :

Médecin Chiropraticien Ostéopathe Aucune de ces réponses

Souffrez-vous de l'une des maladies suivantes :

Aucune maladie connue Cancer Haute tension artérielle Diabète Épilepsie Problème cardiaque Problème d'estomac Présence de métal, Pacemaker Problème circulatoire Dépendance chimique (drogue ou autres) Hypoglycé,ie Problèmes de glande thyroïde Emphysème/Bronchite Asthme Migraine Arthrite rhumatoïde Sclérose en plaques Dépression Autres conditions d'arthrite Accident cérébro-vasculaire Hépatite Anémie Maladie rénale VIH (Sida) Ostéoporose Allergies Autres

Si OUI à CANCER, lequel :

Si OUI à ALLERGIES, lesquelles :

Si OUI à AUTRE :

Est-ce que votre poids est stable depuis les 6 derniers mois

Indiquez toute chirurgie ou autre condition pour laquelle vous avez été hospitalisé, en mentionnant la DATE APPROXIMATIVE, ainsi que le motif chirurgical ou d'hospitalisation.

Indiquez toute blessure pour laquelle vous avez été traité (incluant fracture, entorse) en mentionnant la DATE APPROXIMATIVE

Quels médicaments SANS PRESCRIPTION prenez-vous ou avez-vous pris la semaine dernière

Quels médicaments PRESCRITS prenez-vous ou avez-vous pris la semaine dernière

J'autorise ma physiothérapeute à effectuer les évaluations et suivis nécessaires pour l'amélioration de ma condition.

J'autorise le partage d'informations entre les différents intervenants concernées par mon dossier (médecin, physiothérapeute, massothérapeute, ostéopathe, s'il y a lieu).

J'autorise ma physiothérapeute à consulter les rapports d'imagerie (IRM, radiographie, etc.), protocole post-opératoire ou autres afin de pouvoir adapter mes traitements.

J'autorise ma physiothérapeute à envoyer les rapports aux personnes impliquées dans mon dossier (médecins, spécialistes, autres thérapeutes).

Acceptation de la transmission de la fiche médicale

J'accepte la transmision des informations personnelles ci-dessus. Si je désire annuler mon rendez-vous, je le ferai au moins 24 heures à l'avance.

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