Formulaire Téléconsultation

Formulaire de consentement

Nom de la thérapeute : Marilaine Savard, physiothérapeute et kinésiologue
Numéro de téléphone : 514-791-6952

Nom du patient :

Date de naissance :

Adresse :

Numéro de téléphone (lors de la téléréadaptation) :

Numéro de téléphone (Services d'urgence de votre région) :

Nom de la personne-ressource à contacter en cas d'urgence :

Numéro de téléphone :

Lien avec la personne :

Consentement

J'autorise MARILAINE SAVARD à faire les évaluations et interventions en utilisant la téléréadaptation. Je reconnais qu'à tout moment, j'ai le droite de refuser les services de téléréadaptation. Aucun enregistrement de la séance me sera effectué sans mon consentement préalable.

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